戚某，女，62岁，已婚，江西南昌人。于2019年10月21日初诊。主诉:小腹坠胀感1年余，现症见:小腹坠胀，小腹不怕冷，与体位有关，平躺则缓解，行走则加重。头不痛、不晕，口渴饮温、口苦、口粘，胸不闷不慌，胃口一般、易胃胀、无嗳气打嗝、无吐酸，寐差、需服安眠药才可入睡，大便一天1到2次、质偏稀、难解、便后稍急胀、便前无腹痛无肠鸣、肛门稍感灼热，小便稍黄，平素易疲乏，易出汗，汗出以上半身为主，汗后怕风，偶感潮热，腰酸，相关检查无异，舌胖红、苔黄腻、边齿痕，咽红，脉软寸浮。辨证为脾虚夹湿热，拟用东垣清暑益气汤加减用药，具体方药如下:当归6克、五味子6克、黄芪15克、苍术6克、陈皮10克、麦冬6克、甘草6克、葛根6克、升麻3克、青皮6克、泽泻10克、生姜3片、杜仲10克、党参10克、泽泻10克、大枣2个、黄柏10克、神曲10克、桑寄生15克、白术10克、水煎服、共20剂。

二诊(2019年11月13日):患者自诉服上方后小腹坠胀感已好转八分,现症见:稍感小腹坠胀，不易出汗，大便质中、一天一次，小便稍黄、纳改善、胃稍胀、胃偶隐痛、按之无不适，寐差，腰酸，口渴饮温、口苦、口粘，舌胖红、苔黄稍腻，咽红，脉软寸浮。效不更方，守上方加减，具体方药如下:当归6克、五味子6克、黄芪15克、苍术6克、葛根6克、泽泻10克、升麻3克、青皮6克、生姜3片、黄柏10克、杜仲10克、党参10克、大枣2个、陈皮10克、甘草6克、桑寄生15克、神曲10克、麦冬6克、夜交藤15克、白术10克、水煎服、共20剂。随访诸症皆平。

按:该患者小腹坠胀感一年余，其坠胀与体位有关，平躺觉舒，行走则加重，其小腹不怕冷。结合患者易胃胀，便稀，口苦、口粘、小便黄、易疲乏、舌脉等症状，辨证为脾虚夹湿热，患者求医一年多时间，前医多投以补中益气汤加减无效且有加重之势，因该患者不是单纯虚证，而是在脾虚的前提下还夹有湿热之邪，故单纯补虚易致病情加重。故用东垣清暑益气汤补中益气、清热除湿。因该患者易汗出、且汗出怕风等表现，故与防己黄芪汤合用，最后因患者还有腰酸痛表现，故加入杜仲、桑寄生以补肝肾强筋骨。二诊时患者欣喜自诉小腹坠胀已好转八分，且食欲胃胀及便稀、汗出皆改善，舌苔由前苔黄腻变成苔黄稍腻，提示脾气健运,湿热减退,效不更方，守上方加养心安神之夜交藤以助睡眠。